DISLIPIDEMI

Metabolisme Lipoprotein

Dalam darah manusia, terdapat tiga jenis lipid yaitu kolesterol, trigliserid, dan fosfolipid. Oleh karena sifat lipid yang sukar larut, maka diperlukan suatu zat pelarut berupa protein yang disebut dengan apoprotein. Senyawa lipid dengan apoprotein ini disebut dengan lipoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifusi, dapat dibedakan enam jenis lipoprotein, yaitu high-density-lipoprotein (HDL), low-density-lipoprotein (LDL), intermediate-density-lipoprotein (IDL), very-lowdensity-lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a kecil {Lp(a)}. Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur metabolisme eksogen, jalur metabolisme endogen, dan jalur reverse cholesterol transport. Jalur metabolisme merupakan perjalanan lemak yang terdapat di saluran gastrointestinal sampai masuk ke dalam pembuluh darah. Lemak yang terdapat di usus halus manusia terdiri dari trigliserid dan kolesterol. Di usus halus, keduanya akan diserap dan kemudian dibawa ke saluran limfe dan akhirnya ke aliran darah dalam bentuk kilomikron. Trigliserid dalam kilomikron kemudian akan mengalami hidrolisi oleh enzim lipoprotein lipase. Kilomikron yang sudah kehilangan sebagian besar trigliserid akan menjadi kilomikron remnant yang mengandung kolesterol ester dan akan dibawa ke hati. Pada jalur metabolisme endogen, trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati akan diekskresi ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. Dalam sirkulasi, trigliserid di VLDL akan mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase (LPL) menjadi IDL yang kemudian akan mengalmi hidrolisis pula menjadi LDL. Sebagian dari VLDL, IDL dan LDL akan mengangkut kolesterol ester kembali ke hati. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung kolesterol. Sebagian lagi dari kolesterol-LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh makrofag dan akan menjadi sel busa (foam cell). Pada jalur reverse cholesterol ransport, sel hati dan sel usus halus akan menghasilkan HDL nascent yang kemudian akan mendekati makrofag untuk mengambil kolesterol yang tersimpan di makrofag. Setelah mengambil kolesterol dari makrofag, HDL nascent akan berubah menjadi HDL dewasa. Kolesterol ini kemudian akan dibawa kembali ke hati.

Definisi

Dislipidemia merupakan sebuah kelainan dari metabolisme lipoprotein yang menyangkut defisiensi maupun overproduksi. Dislipidem ia dapat bermanifestasi baik dalam peningkatan total kolesterol serum, peningkatan trigliserida, peningkatan LDL darah maupun penurunan HDL. Defisiensi maupun overproduksi dari lipoprotein serum dapat berkontribusi terhadap perkembangan dari aterosklerosis dan meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Meskipun kadar lipid dalam darah dapat dikategorikan kedalam optimal, borderline, maupun tinggi, sebenarnya sulit dipatok suatu angka untuk kadar lipid yang normal atau abnormal.Jadi tidak terdapat definisi numerik dari kadar lipid pada orang dengan dislipidemia. Namun demikian, hubungan linier antara kadar lipid dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular sudah dibuktikan dalam banyak penelitian.

Epidemiologi

American Heart Association (AHA) dan National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) telah menetapkan hiperkolestrolemia sebagai kadar konsentrasi koesterol serum ≥240mg/dl. Kadar kolesterol yang diinginkan (desirable) adalah ≤200mg/dl. Berdasarkan kadar ini, National Health and Nutrition Examination Survey III yang diadakan pada tahun 1988-1991 menemukan bahwa 26% dari orang dewasa di Amerika Serikat memiliki kadar kolesterol yang tinggi (≥240mg/dl), dan 49% memiliki kadar kolesterol yang diinginkan (≤200mg/dl). Penelitian terakhir yang diadakan oleh Multi Ethnic Study Of Atherosklerosis (MESA) terhadap 6814 orang dengan umur 45-84 tahun pada tahun 2005 di Amerika menunjukkan angka dislipidemia sebanyak 29,3% dari seluruh sample. Sebanyak 54% diantaranya merupakan pasien yang memakai obat-obatan penurun lipid. Konsentrasi total kolesterol serum bervariasi pada tiap daerah di seluruh dunia. Berdasrkan survey, secara umum suatu Negara yang memiliki total kolesterol yang relatif rendah (Jepang) memiliki prevalensi penyakit jantung koroner yang lebih rendah dibandingkan dengan negara yang memiliki kadar kolesterol total yang relatif tinggi (Finlandia).

Prevalensi dari hiperkolesterolemia juga bervariasi pada berbagai ras, jenis kelamin, dan umur. Pada orang dewasa, berdasarkan data National Health and Nutrition Examination Survey III(1988-1992), hiperkolesterolemia lebih banyak ditemukan pada ras kulit putih non-Hispanic (19%) dibandingkan dengan ras Meksiko-Amerika (15%) atau ras kulit hitam non-Hispanic (16%). Untuk usia dibawah 55 tahun, hiperkolesterolemia lebih sering ditemukan pada laki-laki dan untuk usia diatas 55 tahun, hiperkolesterolemia lebih sering ditemukan pada perempuan. Penelitian di Peking University First Hospital di China juga menyebutkan bahwa hiperkolesterolemia terdapat pada 6% pada laki-laki dan dan 2,8% pada perempuan untuk umur 20–39 tahun serta 20,2% pada laki-laki dan 38,7% pada perempuan untuk umur >60 tahun. Secara umum, angka hiperkolesterolemia meningkat seiring dengan bertambahnya usia.

Di Indonesia, prevalensi dislipidemia menunjukkan angka yang semakin meningkat. Penelitian MONICA di Jakarta pada tahun 1988 menunjukkan bahwa kadar rata-rata kolesterol total pada perempuan adalah 206.6 mg/dl dan laki-laki 199,8 mg/dl.37 Pada tahun 1993, kadar ini meningkat menjadi 213,0 mg/dl pada perempuan dan 204,8 mg/dl pada laki-laki. Apabila dipakai batas kadar kolesterol >250 mg/dl sebagai batasan hiperkolesterolemia, maka pada MONICA I didapat angka hiperkolesterolemia sebesar 13.4 % untuk perempuan dan 11,4 % untuk laki-laki. Pada MONICA II, hiperkolesterolemia terdapat pada 16,2 % untuk perempuan dan 14 % untuk laki-laki.

Etiologi

Dislipidemia dapat terjadi baik secara primer maupun sekunder. Penyebab primer dislipidemia (genetik) dapat disebabkan oleh mutasi gen tunggal maupun multipel yang dapat menyebabkan overproduksi atau penurunan clearance trigliserida dan LDL-C, serta penurunan produksi atau peningkatan clearance dari HDL. Kelainan primer ini menyebabkan dislipidemia terutama pada anak-anak, dan tidak menyebabkan persentase kasus yang signifikan pada orang dewasa. Dislipidemia yang disebabkan oleh penyebab sekunder merupakan dislipidemia yang paling banyak terdapat pada orang dewasa. Penyebab utama dari dislipidemia sekunder pada negara-negara maju adalah gaya hidup modern dengan tingginya intake makanan yang mengandung lemak jenuh, lemak trans, dan kolesterol. Penyebab umum lain yang dapat ditemukan pada dislipidemia sekunder adalah diabetes mellitus, alkoholisme, CKD, hipotiroideisme, penyakit empedu, serta penggunaan obat-obatan seperti tiazid, beta blocker, retinoid, antiretroviral, estrogen, progestin dan glukokortikoid. Selain gaya hidup, diabetes mellitus merupakan salah satu penyebab yang juga signifikan dalam menyebabkan dislipidmeia sekunder.

Patofisiologi

LDL merupakan pengangkut kolesterol yang paling utama dalam plasma darah. Jadi, kadar kolseterol total dalam darah biasanya disertai dengan peningkatan kadar kolesterol LDL pula, kecuali pada pasien dengan peningkatan VLDL dan kilomikron yang drastis pada dislipidemia primer. Peningkatan kolesterol LDL dapat diakibatkan oleh meningkatnya produksi dari LDL maupun penurunan uptake dari LDL. Pola makan dengan tinggi lemak jenuh, lemak trans dan kolesterol dapat menyebabkan reduksi dari reseptor LDL di hati, sehingga menurunkan katabolisme dari LDL. Pengobatan terhadap dislipidemia dengan menurunkan kadar LDL darah telah dibuktikan memberi banyak manfaat dibandingkan dengan menurunkan trigliserid dan meningkatkan kadar HDL darah

Diagnosis dan Screening

Umumnya, dislipidemia ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan pemeriksaan profil lipid. Dislipidemia primer biasanya dicurigai pada pasien dengan penemuan fisik yang khas, penyakit aterosklerotik prematur (< 60thn),riwayat aterosklerosis pada keluarga, serta kadar kolesterol serum total >240mg/dl. Dislipidemia didiagnosis berdasarkan pemeriksaan profil lipid. NCEP-ATP III merekomendasikan pemeriksaan profil pada orang dewasa ≥ 20thn yang asimtomatik sebanyak lima tahun sekali. Pemeriksaan ini sebaiknya disertai pula dengan pemeriksaan faktor-faktor risiko penyakit jantung koroner.

Dislipidemia dan Penyakit Jantung

Dislipidemia merupakan salah satu dari 5 faktor risiko primer penyakit jantung koroner (hipertensi, dislipidemia, diabetes mellitus, merokok, dan phisical inactivity). Dislipidemia dalam bentuk meningkatnya kadar kolesterol-LDL, rendahnya kolesterol HDL serta hipertrigliseridemia berhubungan erat dengan penyakit jantung koroner. Penelitian epidemiologi, klinik dan patologi telah jelas membuktikan peranan dislipidemia dalam aterogenesis. Tingginya kadar kolesterol total dan kolesterol LDL berhubungan erat dengan prevalensi penyakit jantung koroner (PJK). Kolesterol-HDL mempunyai sifat protektif terhadap penyakit jantung, sehingga kadar kolesterol-HDL yang rendah merupakan faktor risiko penyakit jantung. Framingham study dan NCEPATP III telah mengemukakan bahwa penurunan kadar kolesterol sebesar 1% akan menurunkan risiko penyakit jantung sebesar 2% dan kenaikan kadar kolesterol HDL sebesar 1 mg/dl akan menurunkan risiko penyakit jantung sebesar 2-3 %. Eratnya kaitan dislipidemia dengan penyakit jantung koroner membuat hubungan yang signifikan pula antara dislipidemia dengan gagal jantung. Namun demikian, penelitian mengenai dislipidemia yang dihubungkann dengan gagal jantung serta mortalitasnya belum terlalu banyak dikerjakan di seluruh dunia bila dibandingkan dengan penelitian mengenai hubungannya dengan penyakit jantung koroner.

Dislipidemia secara tidak langsung dapat meningkatkan faktor risiko dari gagal jantung. Framingham juga mengatakan bahwa peningkatan kadar kolesterol serum akan meningkatkan risiko berkembangnya gagal jantung. Penelitian mengenai hubungan antara dislipidemia dengan fungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien STEMI juga menunjukkan korelasi positif antara kadar kolesterol-HDL dengan fungsi sistolik ventrikel kiri. Penurunan fungsi sistolik pada ventrikel kiri ini lama kelamaan dapat dapat berakhir pada gagal jantung.